La pérdida de músculo y fuerza que acompaña al envejecimiento puede ser debilitante.

Pero, ¿es el proceso inevitable en realidad una enfermedad que podría tratarse?

BY LIAM DREW

El envejecimiento poblacional ha tenido un impacto significativo en la salud pública y en la atención sanitaria. Según los resultados de La revisión de 2017 de las perspectivas de la población mundial de la OMS, ascendía a casi 7,6 mil millones a mediados de 2017, el 9% en América Latina y el Caribe (646 millones); se han logrado avances significativos en la esperanza de vida en los últimos años. A nivel mundial, la esperanza de vida al nacer aumentó en 3.6 años entre 2000-2005 y 2010-2015, o de 67.2 a 70.8 años. La esperanza de vida en África en 2010-2015 se mantuvo en 60,2 años, en comparación con 71,8 en Asia, 74,6 en América Latina y el Caribe, 77,2 en Europa, 77,9 en Oceanía y 79,2 en América del Norte .

En 2017, hay aproximadamente 962 millones de personas de 60 años o más en el mundo, que representan el 13% de la población mundial. Se prevé que el número de personas adultas mayores en el mundo sea de 1.400 millones en 2030 y 2.100 millones en 2050, y podría aumentar a 3.100 millones en 2100. En las próximas décadas, es casi inevitable un aumento adicional de la población de personas mayores, dado el tamaño de las cohortes nacidas en las últimas décadas.

Para este rango de edad, el 65 % del aumento mundial entre 2017 y 2050 se producirá en Asia, el 14% en África, el 11% en América Latina y el Caribe y el 10% restante en otras áreas. Tomando en cuenta la espectativa de vida que tenemos en America Latina de 77,2 años; se prevé que el número de personas de 80 años o más se triplique para 2050, y para 2100 aumentará a casi siete veces su valor en 2017

EL FUTURO DE LA MEDICINA PANORAMA

El ejercicio con pesas puede ayudar a evitar la pérdida de músculo esquelético relacionada con la edad.

Este cambio demográfico plantea preguntas profundas sobre la capacidad de la medicina para satisfacer las necesidades de salud de los estratos más viejos de la sociedad. "El paradigma de la medicina se ha estado curando, por lo que el problema principal ha sido la mortalidad", dice Alfonso Cruz-Jentoft, especialista en medicina geriátrica del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid. Él piensa que eso necesita cambiar. A medida que las personas envejecen, explica, "la función se vuelve más importante que la mortalidad". En otras palabras, mantener la capacidad de vivir independientemente puede superar la necesidad de prolongar la vida de las personas de edad avanzada. "La definición más significativa de salud es ¿puedes cuídarte a ti mismo ", dice Vaupel.

Pocas condiciones son más centrales para la erosión de la independencia de las personas mayores que la sarcopenia, una pérdida relacionada con la edad de la masa y la función del músculo esquelético. La pérdida progresiva de dicho músculo puede evitar que una persona salga de su casa, suba escaleras o incluso se levante de la silla. Estas fallas en la vida diaria, así como las caídas que se asocian con la debilidad muscular, se encuentran entre las principales causas de ingreso a hogares de ancianos y de hospitalización entre los ancianos.

Sin embargo, el reconocimiento de la sarcopenia como una afección de considerable preocupación para la salud pública es un desarrollo bastante reciente. "Todos los médicos sabemos sobre la insuficiencia renal y la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia respiratoria", dice Cruz-Jentoft, "pero nunca pensamos en la falla muscular". Fue solo en 2016 cuando la sarcopenia fue reconocida oficialmente por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, que los médicos podrían diagnosticar formalmente a las personas con la enfermedad.

Incluso a la luz de estos pasos positivos, la sarcopenia sigue siendo una condición sin una definición acordada ni un tratamiento efectivo. A medida que aumenta la edad promedio de la población mundial, los investigadores están trabajando en ambos. "Sabemos que estamos envejeciendo cada vez más", dice Elaine Dennison, una epidemióloga que trabaja en sarcopenia en la Universidad de Southampton, Reino Unido. "Uno de los desafíos para nosotros es cómo asegurarnos de que esos años adicionales sean años de calidad".

EN TODO PERO NOMBRE

La aparición de Sarcopenia como una preocupación clínica se puede remontar a un evento específico. En 1988, Irwin Rosenberg, el entonces director del Centro de Investigación de Nutrición Humana USDA Jean Mayer sobre Envejecimiento en la Universidad Tufts en Boston, Massachusetts, asistió a una reunión científica sobre salud en personas mayores en Albuquerque, Nuevo México, después de lo cual se le solicitó escribe sus notas. En estos, Rosenberg llamó la atención hacia un punto que claramente había sido descuidado, dado que tocaba muchos aspectos de la salud. "Ninguna disminución con la edad es más dramática o potencialmente más importante desde el punto de vista funcional que la disminución de la masa corporal magra", escribió. "¿Por qué no le hemos prestado más atención?"

En respuesta a sí mismo, y algo irónico, ofreció: "Quizás necesite un nombre derivado del griego". Sugeriré un par: sarcomalacia o sarcopenia ".

Aunque el término sarcomalacia se hundió sin dejar rastro, en el plazo de un año, la sarcopenia, es decir, la pérdida o la pobreza de musculo, fue objeto de una convocatoria de subvenciones por parte de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. "Fue una recuperación de velocidad casi vertiginosa", dice Rosenberg.

Si los 27 años transcurridos entre la acuñación del término sarcopenia y el reconocimiento de la condición por parte de la Organización Mundial de la Salud se sienten menos vertiginosos, probablemente sea porque establecer una categoría de enfermedad lleva tiempo. Antes de que la comunidad médica pueda desarrollar tratamientos y estrategias de prevención, se deben definir criterios de diagnóstico sólidos y los procesos subyacentes causantes de la enfermedad, ninguno de los cuales fue en lugar de la sarcopenia en 1989. Una de las principales dificultades en

Definir la sarcopenia como una enfermedad es que se ha tomado un grado de deterioro del cuerpo como parte de envejecer por milenios. El músculo comienza a formarse en el útero, y luego crece hasta que alcanza unmasa máxima, por lo general en una persona de más de 20 años. A partir de ahí, allí

es pérdida continua.

Aunque lento al principio, con la edad el proceso se acelera hasta que, en algunas personas, alcanza un nivel que afecta la vida diaria.

El perfil estereotípico de la ganancia y la posterior reducción de la masa muscular en la vida de una persona refleja el curso de la vida de muchos tejidos, y presenta un desafío para los investigadores de la sarcopenia: si todas las personas pueden esperar alguna pérdida natural, qué tan severas deben ser. pérdida antes de que se considere una enfermedad?

El Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP), un consorcio liderado por Cruz-Jentoft, formado por representantes de cuatro importantes organismos científicos europeos que trabajan en el envejecimiento, se estableció en 2009 para definir con precisión la sarcopenia, facilitando y la investigación clínica de la enfermedad. EWGSOP publicó sus pautas iniciales para describir y diagnosticar la condición en 2010, y grupos similares en los Estados Unidos (el Grupo de Trabajo Internacional sobre Sarcopenia en 2011) y Asia (el Grupo de Trabajo Asiático para Sarcopenia en 2014) también han producido recomendaciones. El objetivo de estas colaboraciones era llegar a medidas cuantificables que permitieran a los médicos "decidir quién tiene sarcopenia y quién no", dice Roger Fielding, fisiólogo y colega de Rosenberg en Tufts, quien codirigió el esfuerzo de EE. UU. .

Los grupos de trabajo estuvieron de acuerdo en que la sarcopenia debería definirse no solo por la pérdida muscular, sino también por una medida de la función muscular. Con ese fin, todos recomendaron que una evaluación de la fuerza de agarre y la velocidad de la marcha sean parte del procedimiento de diagnóstico. Sin embargo, cuando se intenta definir puntos de corte para velocidad y fuerza, por debajo de los cuales se puede decir que una persona tiene la condición, los tres grupos divergieron, no drásticamente, pero lo suficiente como para evitar la adopción de una definición estándar.

Esto ha sido problemático, dice Dennison. "Necesitas la definición para poder hacer buenos estudios, para ver el alcance del problema. Y con respecto al tratamiento, debe tener puntos finales difíciles para las pruebas ", dice ella. Las estimaciones de la prevalencia de sarcopenia han variado considerablemente, dependiendo de la definición

utilizado y la población encuestada: un metaanálisis de 2014 en varios países encontró estimaciones que oscilaron entre 1% y 29% para las personas de 60 años o más que viven de forma independiente. Usando las guías EWGSOP, la prevalencia de sarcopenia en una población del Reino Unido con una edad media de 67 años e integrada por personas que podían vivir de forma independiente fue del 4,6% para los hombres y del 7,9% para las mujeres. Dichas tasas son mucho más altas en personas que reciben atención residencial (14-33%), en personas con cáncer (15-50%) y en pacientes en unidades de cuidados intensivos (60-70%).

Al desarrollar parámetros de diagnóstico, muchos especialistas en sarcopenia dibujan analogías con el reconocimiento de la osteoporosis como unaenfermedad en la década de 1980. De forma similar a la masa muscular, la densidad ósea disminuye con la edad a partir de un valor máximo alcanzado en los 20 años de una persona, y tiende a disminuir abruptamente en las mujeres después de la menopausia. Sin embargo, para demarcar de forma robusta la osteoporosis como una afección médica, es necesario establecer un límite. Esto se hizo trazando la densidad ósea frente al riesgo de fractura, que aumenta a medida que la densidad disminuye: lentamente al principio, "Puede ser ese músculo estar marcando el paso del envejecimiento de otros tejidos ".

pero luego cada vez más dramáticamente. A continuación, se seleccionó un valor de densidad en el que el riesgo de fractura era inaceptablemente alto. "No es que algo mágico suceda cuando golpeas

ese umbral ", dice Dennison. Pero el umbral está vinculado a los resultados de la vida real, del mismo modo que los valores de la presión arterial utilizados para definir la hipertensión están relacionados con una tasa elevada de eventos cardiovasculares adversos. En ambos casos, cruzar el umbral es una señal para la intervención médica.

La búsqueda de encontrar un vínculo concreto entre el deterioro muscular y los resultados de la vida real dio un paso adelante considerable en 2012, según Fielding, cuando los epidemiólogos involucrados en la Fundación de los Estados Unidos para el Proyecto de Sarcopenia de los Institutos Nacionales de Salud presentaron una revisión de datos médicos recopilados de más de 26,000 personas mayores. Se propusieron determinar qué parámetros medibles clínicamente -por ejemplo, el grado de pérdida muscular o la disminución del rendimiento físico- estaban más estrechamente relacionados con los resultados de la vida real, como caminar lentamente o no poder levantarse de una silla sin ayuda. Dichos análisis están alimentando los intentos en curso para desarrollar una definición internacionalmente aceptada de sarcopenia, y se esperan más directrices, incluida una revisión de EWGSOP a finales de 2018.

Sin embargo, es improbable que acordar un umbral de enfermedad termine con la cuestión de cómo definir la salud muscular en el envejecimiento. "Por lo general, con las nuevas enfermedades, comienza con los pacientes más enfermos", dice Cruz-Jentoft, "antes de pasar a los intermedios". A medida que el campo de la sarcopenia evoluciona, el umbral podría caer o ser "en riesgo". podría surgir una categoría; se han producido revisiones similares, por ejemplo, tanto para la hipertensión como para la diabetes. Dicha progresión estará determinada por una mayor comprensión de la biología subyacente y los factores de riesgo de la sarcopenia, así como, lo más importante, el desarrollo de tratamientos efectivos. "Un requisito fundamental para el cribado o la identificación temprana de un proceso de enfermedad", dice Rosenberg, "es que tiene algo que ofrecer".

CRUZANDO EL UMBRAL.  La fuerza de agarre de una persona comienza a disminuir alrededor de los 30 años, con una aceleración de los 60 años. Los grupos de trabajo establecidos para definir la sarcopenia no concuerdan completamente en el punto en que la baja concentración se debe considerar una característica de la enfermedad. Pero a la edad de 85 años, la fuerza de la mayoría de las personas caerá por debajo de un umbral clínico para la sarcopenia. Sin embargo, no todas las personas con tal fortaleza cumplirán los criterios completos para la enfermedad.

SARCOPENIA CONFUSA

La sarcopenia no tiene un sello biológico inequívoco. No hay un proceso único que sea responsable de la desaparición de las fibras musculares con la edad. Los factores que contribuyen al desarrollo de la sarcopenia incluyen cambios hormonales (en particular, niveles decrecientes de testosterona, estrógeno u hormona de crecimiento), pérdida de las neuronas que estimulan el músculo, infiltración de grasa en el músculo, resistencia a la insulina, física inactividad, una deficiencia de vitamina D y no comer suficiente proteína. Y es probable que la contribución relativa de cada uno varíe entre individuos.

Los investigadores que esperan prevenir la sarcopenia están buscando áreas en las que los cambios en el estilo de vida puedan marcar la diferencia. Los ensayos que investigan el uso del entrenamiento con pesas o de resistencia han arrojado resultados positivos, pero las actividades aeróbicas por sí solas tienen poco impacto. Esto ha sido demostrado por numerosos ensayos clínicos pequeños y medianos, y el entrenamiento de resistencia se está investigando aún más en combinación con la intervención nutricional en un gran ensayo europeo multicéntrico.

La dieta es otro factor modificable prominente. En particular, la acumulación de evidencia indica que comer muy poca proteína puede contribuir a la pérdida muscular. En 2013, una revisión dirigida por la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica sugirió un aumento en la cantidad recomendada de proteína que las personas mayores de 65 años deberían consumir, y abogó por que las personas mayores que estaban enfermas aún consumieran más proteínas.

Un grupo con riesgo particular de desarrollar sarcopenia son las personas mayores que experimentan largos períodos de inactividad como resultado, por ejemplo, de una enfermedad grave o la necesidad de un reposo prolongado en la cama. Fielding aboga por hacer que la rehabilitación muscular sea una parte intrínseca de la recuperación de un episodio de este tipo.

Otros procesos que conducen a la pérdida muscular parecen ser consecuencias intrínsecas del envejecimiento, que requieren intervención farmacológica. Las pequeñas empresas de biotecnología y las grandes compañías farmacéuticas por igual han estado activas en esta área de investigación durante una década, desarrollando una serie de compuestos que actúan a través de

varios mecanismos. Los fármacos que aumentan la sensibilidad del receptor de andrógenos para la hormona testosterona se han mostrado prometedores en los ensayos clínicos de fase II. (Sin embargo, simplemente la administración de testosterona para aumentar la masa muscular causa una serie de efectos secundarios adversos). Los investigadores también se dirigen a una molécula llamada miostatina, una de las cientos de moléculas signatarias, conocidas como miocinas, que se liberan del músculo. La retroalimentación de la miostatina inhibe el crecimiento muscular y los fármacos que la bloquean han producido resultados prometedores en los ensayos de fase II.

Sin embargo, el desarrollo de medicamentos todavía se encuentra en una etapa inicial. Estos compuestos buscan aumentar la masa muscular y estimular el crecimiento muscular, pero no está claro si este es el mejor enfoque para mejorar la función muscular en el envejecimiento de los cuerpos. "El objetivo correcto y el mecanismo de acción correcto probablemente todavía se desconocen", dice Fielding. Él enfatiza que la investigación sobre los procesos subyacentes al declive muscular en la vejez extrema permanece inmadura porque, hasta hace poco, la gente solía morir antes en la vida por otras enfermedades, lo que significa que tales procesos "ni siquiera estaban en el puente de mando de las cosas para investigar" .

Una idea en su infancia es que el tratamiento de la sarcopenia podría tener amplios efectos antienvejecimiento. Después de que las miocinas se liberan del músculo, ingresan al torrente sanguíneo y regulan la actividad de muchos sistemas de órganos. Fabio Demontis, que estudia el envejecimiento en St Jude Children's Research Hospital en Memphis, Tennessee, está investigando si los cambios en los niveles de miocinas liberados, debido al envejecimiento muscular y la inactividad, pueden afectar la salud de otros tejidos.

Demontis realiza su trabajo en la mosca de la fruta Drosophila, para la cual un arsenal de herramientas genéticas permite a los investigadores realizar experimentos que son imposibles en los mamíferos en la actualidad. Él es capaz de activar selectivamente un interruptor genético en los músculos de estos insectos para retrasar el envejecimiento de la fibra muscular, y ha descubierto que esta acción también retarda el envejecimiento en otros tejidos de la mosca. "Puede ser", dice,

"Ese músculo está marcando el paso del envejecimiento de otros tejidos, y potencialmente de todo el organismo".

Demontis está tratando de averiguar si los efectos generalizados del envejecimiento muscular que él ve en las moscas se encuentran en las especies de todo el reino animal. "Cualquier cosa que ayude con estas devastadoras condiciones relacionadas con la edad es muy importante", dice, haciéndose eco de las opiniones de los médicos. "Si puede retrasar el inicio de la enfermedad durante diez años, eso es un gran problema".

CÓMO TRATAR EL ENVEJECIMIENTO

Rosenberg atribuye el interés en el envejecimiento muscular que lo siguió nombrando sarcopenia a una cosa principal: "Tomamos la enfermedad en serio, mientras que vemos los procesos del envejecimiento como simplemente naturales".

David Gems, que estudia la biología del envejecimiento en el University College London, cree que no hay nada de benigno en la senectud. Él ve la gran cantidad de cambios que ocurren en todo el cuerpo después de la edad de alrededor de 30 años, y que se aceleran con la edad, como precursores de las enfermedades directas de la vejez. "No veo cómo la idea de que de alguna manera no sean patológicos puede hacer frente al análisis racional", dice. La Convención, argumenta, juega un papel importante en la configuración de lo que se considera normal en medicina.

Pero estos puntos de vista son fluidos, y en la aparición de la sarcopenia, tanto Gems como Rosenberg ven un paralelo con la enfermedad de Alzheimer. Gems dice que cuando crecía en la década de 1970, la demencia era vista como un declive cognitivo normal que se producía con la edad. "Fue visto como la naturaleza siguiendo su curso", dice. "La abuela acaba de tener una segunda infancia, ella es un poco extraña".

Pero al mismo tiempo, los neurólogos revisaron el trabajo del psiquiatra alemán Alois Alzheimer desde principios del siglo XX y la demencia reconceptualizada. De repente, el marcado declive cognitivo, independientemente de cuándo comenzó, llegó a ser visto como una enfermedad que podría detenerse. Rosenberg dice que esto condujo a "un ascenso meteórico, no solo en interés, sino en financiación y diagnóstico de la investigación". Lo que constituía el envejecimiento normal de una generación se había redefinido como una enfermedad para la próxima.

Cuando Rosenberg acuñó el término sarcopenia, lo describió como "una oportunidad". Aunque la demencia sigue siendo el más obstinado de los enemigos, se espera que al centrar la investigación en el envejecimiento muscular, la calidad de vida de las personas en sus últimos años pueda mejorarse considerablemente.

8 MARCH 2018 | VOL 555 | NATURE | S17

Traducción del texto original encontrado:

SOURCES: DODDS, R. M. ET AL. PLOS ONE 9, E113637 (2014) (GRIP STRENGTH); DENNISON, E. M., SAYER, A. A. & COOPER. C. NATURE REV. RHEUMATOL. 13, 340–347 (2017) (THRESHOLDS).

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